Inschrijven  |  Wijzig gegevens  |  Afhalen 24/7  |  Inloopspreekuur  |  Contact
Reisadvies aanvraagformulier

Vul voor een optimaal advies dit formulier zo volledig mogelijk in. Zet alleen een vinkje indien van toepassing.

Persoonlijke gegevens:

Naam:
Voorletters:
Geslacht:
Geboortedatum:
Geboorteland:
In Nederland sinds:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
E-mail adres:
Telefoon:
BSN:
Beroep:
Gewicht kg
Aanvraagdatum:
Vertrekdatum reis:
Apotheek:

Bestemming:

Land van bestemming: Gebied/plaats: Duur:
+
Reden reis:



Reisgezelschap:


Accommodatie:






Activiteiten:



Voorgeschiedenis:

Bent u eerder gevaccineerd?




Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie?
Bij welk vaccin had u bijwerkingen?
Wanneer kreeg u dit vaccin?
Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten?
Bent u ergens allergisch voor?



Bent u onder behandeling of controle van een arts?
Reden behandeling:
Behandelend arts:
Heeft u één van de volgende ziektes (gehad)?















Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?




Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)?





Gebruikt u medicijnen en/of de (anticonceptie)pil?
(Ook middelen niet voorgeschreven door een arts)









Bent u oooit bestraald of heeft u chemokuren gehad?
Bent u ooit geopereerd?





Heeft u een vaatprothese of hartklepprothese?


Bent u zwanger?

Duur zwangerschap:
Bent u van plan om op korte termijn zwanger te worden?
Laatste menstruatie:
Geeft u borstvoeding?
Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis?
Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken?


U ontvangt een bevestiging van uw aanvraag op uw e-mail adres
Bestel nu makkelijk uw geneesmiddelen via internet.

Lees verder >
 
Voor spoedrecepten buiten onze openingstijden.

Lees verder >