Inschrijven  |  Wijzig gegevens  |  Afhalen 24/7  |  Inloopspreekuur  |  Contact
Inschrijven
Waarom inschrijven?
Alle door u verstrekte gegevens vallen onder ons beroepsgeheim. Bovendien beschikken wij over een geregistreerd privacyreglement.

Indien u na het invullen nog vragen heeft kunt u telefonisch contact met ons opnemen of even langskomen in de apotheek. Ook kunt u ons een e-mail sturen.

Waarom een inschrijfformulier?
Om u zo goed mogelijk te begeleiden in uw huidig of mogelijk toekomstig medicijngebruik willen wij graag een aantal gegevens van u.

Over geneesmiddelen weten we steeds meer. Hoe ze werken, welke bijwerkingen ze hebben, wat er gebeurt als u verschillende medicijnen tegelijk gebruikt en ook wanneer u ze niet mag gebruiken. In onze apotheek kunnen we met deze kennis zorgen voor een veilig gebruik van geneesmiddelen.

Wij controleren bij ieder recept of het voorgeschreven geneesmiddel wel samen gaat met andere geneesmiddelen die u eventueel gebruikt. Ook voorschriften van andere artsen dan uw huisarts (zoals van waarnemers en specialisten) worden zo gecontroleerd. Zo nodig kan contact worden opgenomen met de voorschrijvend arts.

Wanneer u allergisch bent voor een bepaalde groep medicijnen, zoals bijvoorbeeld penicillines, kunnen we dit in de computer opnemen. Zo wordt voorkomen dat u per ongeluk een geneesmiddel uit die groep gaat slikken. Chronische ziektes kunnen aanleiding geven om voorzichtig te zijn met geneesmiddelen; een maagpatiënt mag bijvoorbeeld bepaalde pijnstillers niet slikken.En juist ook wanneer u zwanger bent of borstvoeding geeft moet uw geneesmiddelgebruik goed worden gecontroleerd. De controle die de apotheek uitvoert wordt "medicatiebewaking" genoemd. Om deze medicatiebewaking goed te kunnen uitvoeren is het van belang dat wij over een aantal gegevens van u beschikken, die u in kunt vullen op het inschrijfformulier.

P.S. Minstens even belangrijk als het invullen van de lijst is het ons op de hoogte houden van veranderingen. Met name bij zwangerschap en (nieuwe) allergieën of ziektes wordt dit nogal eens vergeten.


Personalia
Voorletters:
Voorvoegsel:
Achternaam:
Geslacht: Man
Vrouw
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel nummer:
E-mail adres:
Burger Service Nummer:
Identiteitsbewijs: Paspoort
Rijbewijs
Identiteitskaart
Documentnummer:
Huisarts naam:


Ziektekostenverzekeraar
Naam verzekeraar:
Polisnummer:


Medische gegevens (i.v.m. medicatiebewaking)
Staat u toe dat in geval van een noodsituatie uw medisch-farmaceutische gegevens, die in de apotheek aanwezig zijn, doorgegeven worden aan de arts die u op dat moment behandelt?
Ja     Nee


Ziektebeelden
Angina pectoris (hartkramp): Ja     Nee
Astma / COPD: Ja     Nee
Coeliakie (gluten-overgevoeligheid): Ja     Nee
Decompensatio Cordis (hartzwakte): Ja     Nee
Diabetes Mellitus (suikerziekte): Ja     Nee
Depressie: Ja     Nee
Epilepsie (vallende ziekte): Ja     Nee
Glaucoom (drukverhoging in het oog): Ja     Nee
Hypertensie: Ja     Nee
Jicht: Ja     Nee
Leveraandoening: Ja     Nee
Nieraandoening: Ja     Nee
Prostaatklachten (BPH): Ja     Nee
Psoriasis: Ja     Nee
Schildklieraandoening: Ja     Nee
Ulcus pepticum (maagzweer): Ja     Nee
Ziekte van Parkinson: Ja     Nee


(Chronische) medicatie in gebruik


Overgevoeligheden / allergieën
Antibiotica als:
- Penicillines
- Nitrofuranro?ne
- Tetracyclines
- Overig
Ja     Nee
Naam middel(en):
Pijnstillers als:
- Aspirine®
- Diclofenac
- Overig
Ja     Nee
Naam middel(en):
Huidmiddelen: Ja     Nee
Naam middel(en):
Andere middelen: Ja     Nee
Naam middel(en):


Maakt u gebruik van:
Diabetes hulpmiddelen:
- Lancetten
- Naaldjes
- Teststrips
Ja     Nee
Naam middel(en):
Incontinentie-artikelen: Ja     Nee
Naam middel(en):
Injectie-artikelen: Ja     Nee
Naam middel(en):
Stoma-artikelen: Ja     Nee
Naam middel(en):


Voor vrouwen
Wilt u opgeven of u zwanger bent (juist de beginperiode is van belang) of borstvoeding geeft.
Borstvoeding: Ja     Nee
Zwanger: Ja     Nee
Te verwachten bevallingsdatum:


Samenwerkende Diemer Apotheken
Inschrijving in de volgende apotheek:


24 uurs afhaalkluis
Ik wil graag gebruik maken van de 24 uurs afhaalkluis


Overige opmerkingen
Hier kunt u overige opmerkingen plaatsen die u van belang vindt.


Welke Diemer Apotheek is het dichtst bij u in de buurt?
Lees verder >
 
Uw aangevraagde geneesmiddelen 24 uur per dag, 7 dagen per week afhalen.
Lees verder >