Inschrijven  |  Wijzig gegevens  |  Afhalen 24/7  |  Inloopspreekuur  |  Contact
Inschrijven
Inschrijfformulier

U kunt zich via onderstaand formulier inschrijven bij een van onze apotheken. Het voordeel voor u is dat uw DiemerApotheek dan een dossier medicijngebruik bijhoudt. Dit zorgt voor een veiliger medicijngebruik, waarbij uw medicijnen altijd goed op elkaar zijn afgestemd.


Inschijving bij de volgende locatie van de DiemerApotheek

Persoonsgegevens:

Achternaam:
Voorvoegsel:
Voorletters:
Geboortedatum:
Geslacht:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobielnummer:
Email:*
Ziektekostenverzekeraar:
BSN:
Polisnummer:
Huisarts:
*Uw e-mailadres kan gebruikt worden om u een afhaalbericht te zenden, u te informeren als een geneesmiddel met spoed moet worden teruggehaald en voor een klantentevredenheids-onderzoek dat wij periodiek houden. Heeft u hier bezwaar tegen?

Ik stel mijn medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt
Voor klanten die zich inschrijven in DiemerApotheek Noord:
Ik wil gebruik maken van de 24 uurs afhaalkluis. Hiervoor hebben wij uw mobiele telefoonnummer nodig.

Overdracht geneesmiddelgegevens vorige apotheek

Deze gegevens hebben wij nodig om uw geneesmiddelen te bewaken op ongewenste wisselwerkingen.
Heeft u een opt-in toestemming afgegeven bij uw oude apotheek? Dan kunnen wij electronisch uw gegevens ophalen.
Ik heb opt-in toestemming gegeven voor het uitwisselen van mijn AMO (Actueel Medicatie Overzicht) aan mijn apotheek.

Toestemmingsverklaring:

Ik verzoek Diemer Apotheek om namens mij, mij uit te schrijven bij mijn huidige apotheek.
Gegevens oude apotheek
Apotheeknaam:
Adres:
Plaats:
Indien nog geen opt-in toesteming is gegeven voor het uitwisselen van AMO gegevens
Hierbij geef ik aan mijn nieuwe apotheek toestemming om bij mijn vorige apotheek mijn actuele medicatiegegevens op te vragen. Dit ten behoeve van het adequaat uit kunnen voeren van medicatiebewaking door de nieuwe apotheek.



Welke Diemer Apotheek is het dichtst bij u in de buurt?
Lees verder >
 
Uw aangevraagde geneesmiddelen 24 uur per dag, 7 dagen per week afhalen.
Lees verder >